شایع ترین عوامل ایجاد کننده انسداد راه تنفس هوایی کدام است

وجود جسم خارجي در راه‌هاي هوايي (مجاري تنفسي) از علل شايع مرگ و مير کودکان به خصوص زير 2 سال است، قبل از قرن بيستم وجود جسم خارجي در راه‌هاي تنفسي در 24 درصد موارد باعث مرگ مي‌شد و هنوز هم وجود جسم خارجي در مجاري تنفسي افراد و خصوصاً اطفال نوپا در ايران احتمال مرگ و مير اين افراد را بر اثر اين حادثه بالا مي‌برد.

طي سال‌هاي اخير با تکنيک‌هاي پيشرفته ميزان مرگ و مير به طور چشمگيري کاهش پيدا کرده است، 80 درصد موارد آسپيراسيون جسم خارجي در سنين کمتر از 3 سالگي و عوج آن بين يک و دو سالگي رخ مي‌دهد.

در اين سنين کودک قادر به ايستادن است و از طرفي به دليل کنجکاوي تمايل به جست و جو و گذاشتن اجسام در دهان را دارد که دراين مرحله دندان‌هاي آسيا براي جويدن غذا به اندازه کافي وجود ندارد؛ همچنين در دسترس بودن غذا و وسايل و اسباب‌بازي‌هاي خواهر يا برادر بزرگتر، خود عامل مستعد کننده ديگري براي در معرض خطر قرارگرفتن کودکان در اين سنين است.

هر شيء کوچکي مي‌تواند باعث آسپيراسيون شود ولي بادام زميني، انواع مغزها مانند گردو، پسته، بادام، اجسام کوچک جدا شونده از اسباب بازي، تکه‌هاي ميوه خام مانند سيب و هويج، سکه، کليپس، ته مداد، بادکنک و ذرت مهترين اجسامي هستند که ممکن است در گلو کودک گير کرده و باعث سرفه مزمن، عفونت يا حتي مرگ شود.

توجه به نکاتي در جلوگيري از آسپيراسيون (جسم خارجي در مجاري تنفسي يا راههاي هوايي) شيرخواران و کودکان مي‌تواند نقش مهمي در اين راستا ايفا کند که بايد توجه داشت تا کودک هنگام غذا خوردن حتماً روي زمين کنار سفره يا پشت ميز نشسته باشد چرا که حرکت کودک و دويدن هنگام خوردن، خطر آسپيراسيون را بالا مي‌برد.

خفگی:  علل اصلی خفگیها، غرق شدگی و گیرکردن اجسام خارجی در راههایتنفسی می‌باشد.
غرق شدگی:مهمترین مسئله در فرد غرق شده، کمبود اکسیژن است و نباید جهتخارج ساختن آب ازریهوقت را تلف کنید در صحنهحادثه ابتدا دهان و حلق مصدوم را از گل و لای و هر چیز دیگر پاک کرده و در صورتنیازتنفسدهان به دهانوماساژ قلبرا شروع کنید و هنگام عملیات احیابا وجود هوشیار بودن مصدوم را به مرکز فوریتهای پزشکی ببرید. غرق شدگی از علل مرگ ومیر بچه‌ها و جوانان می‌باشد.

عوامل زمینه ساز عبارتند از: بیماری صرع، عقبماندگی ذهنی، نداشتن آشنایی کافی با قواعد شناگری، دسترسی نداشتن به تجهیزات شنا،گسترش استفاده از چشمه‌های آب معدنی و استخر آب داغ، افزایش استفاده از قایقهایکوچک روباز و تندرو و استفاده از رودخانه‌های محافظت نشده .

راههای پیشگیری :افرادی که سابقهتشنج یا غشدارند و افراد عقب مانده وکودکان را از آب دور نگه دارید. به کودکان خود آموزش اولیه شنا را بدهید. هنگامرفتن به کنار دریا فقط مناطق حفاظت شده و دارای نجات غریق شنا کنید.

                                                      جسم خارجی در مجاری تنفسی

گیرکردن جسم در مجاری بینی:تلاش در جهت خارج کردن جسم خارجی از بینی می‌تواند موجب فشار به جسم خارجی و سُر خوردن آن به داخل بینی شود که این اقدام می‌تواند باعث وارد شدن جسم خارجی به مجاری تنفسی و حلق شود.

زمانی که جسم خارجی در مجاری بینی گیر می‌کند: ساختار بینی به گونه‌ای است که دارای برجستگی‌ها و فرورفتگی‌های بسیاری است و اگر جسم خارجی وارد بینی شود این ساختار از ورود آن به مجرای تنفسی جلوگیری می‌کند.

عوارض گیر کردن جسم خارجی در بینی: ورود جسم خارجی می‌تواند موجب انسداد مجاری تنفسی شود .اگر جسم خارجی به مدت دو هفته یا بیشتر در بینی باقی بماند، ترشح و چرک متعفن در بینی ایجاد می‌کند كه بايد هر چه سريعتر به پزشك مراجعه كرد.

اجسامی که وارد حلق می‌شوند: این اجسام راه تنفس را می گیرند و مشکلات اساسی برای دستگاه تنفسی ایجاد می‌کنند یعنی در داخل نای و نایژه قرار می‌گیرند که در این صورت بیمار دچار مشکلات تنفسی می شود.

اجسام گوناگونی که وارد نای می‌شود: در صورتی که جسم خارجی بزرگ باشد می‌تواند دهانه‌ی نای را مسدود کند وموجب خفگی فرد شود و اطرافیان تنها دو تا سه دقیقه وقت دارند که فرد را نجات دهند.

جسم خارجی در شاخک‌های بینی متوقف و باعث ایجاد عفونت می‌شود و رسوب کلسیم می‌تواند موجب توده‌ای در داخل بینی شود که شباهت زیادی به قلوه سنگ دارد، از عوارض دیگری که ممکن است فرد به آن گرفتار شود می‌توان به گرفتگی راه تنفسی اشاره کرد که در اغلب موارد موجب مرگ فرد می‌شود.

نوجوانان و جوانان بیشتر در هنگام درس خواندن یا فکر کردن ممکن است جسم کوچکی را به داخل بینی خود فرو کنند و قادر به خارج کردن آن نباشند و به دلیل خجالت از اطرافیان به پزشک مراجعه نکنند یا به خانواده خود اطلاع ندهند.

اولین راه تشخیص برای خانواده‌ها و نزدیکان بوی بدی است که از بینی خارج می‌شود که در این مرحله آنتی بیوتیک فایده‌ای ندارد و جسم خارجی دهانه سینوس‌ها را می‌بندد و باعث خارج نشدن ترشحات می‌شود.

آسپیراسیون جسم خارجی

سن ابتلاء: آسپيراسيون اجسام خارجي بين 6 ماه تا 6 سال شايع است. طبق نظر يكي از آمارها كه روي 2885 مورد جسم خارجي بررسي شده 70% در اطفال و 30% در بالغين ذكر شده كه 25% در سنين 2 تا 4 سال مي باشند و 55% بين سنين موقع تولد تا 4 سال ذكر شده است در يك بررسي ديگر كه روي 6842 مورد انجام شده 75 درصد موارد در بين سنين 2 تا 8 سالگي مي باشند .

 فاكتورهای مساعده كننده: علت اينكه در اطفال بيشتر آسپيراسيون جسم خارجي ديده مي شود، بيشتر معلول نداشتن دندان آسيا و مشكل جويدن و نارسائي عمل بلع ذكر میشود. البته يك سري عوامل ديگر مثل عقب ماندگي ذهني ،  اختلالات تشنجي ، بيماريهاي نورولوژيك از فاكتورهاي تهديد كننده و مستعد كننده مي باشند . كودكان با اختلالات عملي و يا ساختماني در معرض خطر زياد هستند . كودكاني كه T.E.Fistula عمل شده اند كه هم استنوز و هم اختلال در حركات آنها وجود دارند .

 نوع جسم خارجی: سكه Coin كه بخوبي از دستگاه گوارشي عبور مي كند خيلي شايع است و با راديو گرافيهاي سريال مي توان تشخيص داد و در مجاري تنفسي يا معده و يا روده باريك مشاهده مي شود . در ناحيه مري ممكن است باعث خراش و انفلاماسيون و سپس سوراخ شدن بنمايد . سنجاق ته گرد، سنجاق قفلي Pin – دگمه Button – و آجيل Nut  - پسته – تخمه هندوانه – تخمه خربزه – فندق – بادام زميني Peanut – تكه هاي بزرگ سبزي – نوك مداد – ته خودكار – شيريني سفت – قطعات دندان– اسكاريس – دانه تسبيح Beads – استخوان مرغ و ماهي – جواهرات بدلي –اسباب بازي – سوزن.

در ميان 2952 مورد جسم خارجي استخوان 27% و آجيل 22% و سكه 17% و تكه هاي آهن 14% سنجاق 10% و دندان 3% و بقيه 7% ذكر شده است .

در سال 1951 حدود 4000 مورد جسم خارجي گزارش شد كه مواد پلاستيك در بين آنها گزارش نگردید ولي از سال 1970 ببعد 6 تا 8 درصد اجسام خارجي مواد ، پلاستيك گزارش شده است كه در راديوگرافي غير قابل تشخيص بوده است . 

محل جايگزينی: جسم خــــارجي مي تواند در مري – معده – روده باريك – مجراي حنجره – تراشه – برنش – جايگزين شود . بعضي از آمارها نصف موارد را در مري ذكر مي كند  و اكثريت موارد در ناحيه كريكوفارنژه Crico Pharyngeas  (محل ديگر تنگي فيزيولوژيك در ناحيه مياني مري مي باشد كه در اثر آئورت يا شاخه برنش مياني چپ تحت فشار قرار می گيرد) كه نهايتا جسم خارجي درآن محل باعث سوراخ شدن و مدياستنيت و آبسه مي شود (1962Hollinger ) كه در اين صورت با تراكتومي هم انسداد بهتر نمي شود .

ممكن است جسم خارجي در محل اتصال معده و مري و بالاي ديافراگم گير كند و باعث سوراخ شدن و ورود جسم خارجي به داخل قفسه صدري يا حفره پريتونئال شود .

جسم خارجي ممكن است در ناحيه هيپوفارنكس Hypopharynx قرار گيرد و ايجاد انسداد ناقص يا كامل نمايدکه بعلت تيز بودن جسم خارجي يا تكه هاي بزرگ در ناحيـــه حنجره گير مي كند ولي ممكن است به طرف برنش برود و اكثرا در برنش طرف راست كه وسيع تر است جاي مي گيرد.  زماني كه جسم خارجي اجسام محرك و نوك تيز در حنجره جايگزين شود ايجاد ادم شديد و پري كندريت چركي مي كند در حاليكه وقتيكه به ناحيه برنش برسد ايجاد انسداد نموده و سپس اتلكتازي و بعدا برنشكتازي و آبسه ريه و آمپيم مي شود .

اكثريت اجسام خارجي كه در مجاري تنفسي آسپيره مي شود احتمالا بسرعت وسيله رفلكس سرفه بيرون انداخته مي شود و خارج مي گردد .مع الوصف اگر اجسام خارجي خيلي بزرگ باشد با رفلكس سرفه نمي تواند بخارج انداخته شود و در نتيجه نشانه هاي تنفسي ايجاد مي كند اگر ايجاد انسداد كامل بنمايد درمان فوري براي ادامه حيات ايجاب مينمايد. چون برونش سمت راست نسبت به چپ مستقيم تر است و به نسبت بيشتري در امتداد ناي قرار دارد اجسام خارجي آسپيره شده بايد بيشتر وارد ريه راست شوند ولي چون به همين دليل خارج شدن جسم خارجي بوسيله سرفه از برونش راست راحت تر است در گزارشهاي متعدد جسم خارجي به يك ميزان در هر دو برونش گزارش شده و بعضي ها برونش راست را  بيشتر ذكر مي كنند.

 طول مدت : در بسياري از موارد بدون اطلاع و آگاهي كودك اجسام خارجي بلعيده شده و در نصف موارد ممكن است هيچگونه سابقه جسم خارجي ذكر نشود و مدتها علائمي نداشته باشد و بصورت اسمپتوماتيك باشد و بعدا بصورت سرفه مزمن و پنوموني تظاهر كند. لذا متخصص اطفال بايد در تشخيص افتراقي سرفه مزمن برنشكتازي – پنوموني عود كننده جسم خارجي را مدنظر داشته باشد گاهي ماهها و سالها بعد ممكن است بصورت هموپتيزي تظاهر كند كه در سابقـــــــــــه ،يك حمله فراموش شده حالت خفگي را بعد از خورد ن غذا بخاطر مي آورد. در تعدادي از آمارها 25% از موارد جسم خارجي براي مدت يك هفته تشخيص داده نمي شود .

ممكن است جسم خارجي در سه مرحله شرح داده شود:

مرحله اول مرحله اسمپتوماتيك كه متعاقب بلعيده شدن جسم خارجي تحريك خفيفي ايجاد شده و بدون علامت مي گذرد و اين مرحله بيشتر سبب تاخير در تشخيص مي شود .

مرحله دوم هيچگونه علائمي نداشته و مثل اينكه اصلا جسم خارجي آسپيره نشده است .

مرحله سوم بوسيله علائم و عوارض مشخص مي شود بصورت انسداد – زخم – اروزيون – عفونت كه توجه را بخود جلب نموده و باید به فكر جسم خارجي بود .

 علل ورود اجسام خارجی

 سن : همانطور كه ذكر شد بيشتر در اطفال بخصوص در سنين بين 6 ماهگي تا 6 سالگي ذكر مي شود .

جنس : سكه در هر دو جنس ، سوزن در شاگردان خياطي و نزد  خانمها و دختر بچه ها بيشتر ديده مي شود و قطعات اسباب بازي بيشتر در نزد پسر بچه ها ديده مي شود .

شرائط اجتماعي : فقر اجتماعي ، زندگي در محيط كوچك و بخصوص هنگاميكه تعداد افراد در خانه زياد باشد .

عدم توانايي در دفاع : خواب بودن – صرع – بيهوشي – اغماء – در تصادفات شديد

عوامل فيزيكي : سرفه كردن – شنا – عصبانيت – فرياد كشيدن – استفراغ

عوامل دنداني : دندانهاي لق – دندان شيري

عوامل طبي : بلع داروها و آسپيراسيون آنها – دادن قرص و كپسول به اطفال بدون در نظر گرفتن سن .

عوامل جراحي : در يكي از آمارهاي منتشر شده 28 مورد سوزن و وسيله اي كه براي روت كانال Root Canal توسط دندانپزشكان مصرف مي شود گزارش شده است.

وضعيت خود جسم : بعضي از دانه هاي گيـــــــاهي – تخمه هندوانه – پسته – فندق – بادام – سكه – استخوان مرغ و ماهي بيشتر شانس جسم خارجي را دارند .

 
عدم دقت و توجه به اشكال مختلف

§         عدم دقت در موقع غذا دادن به كودك

§         صحبت كردن تند و متوالي و بلند هنگـــــــام بلع غذا بخصوص اگر همراه خنده يا سرفه باشد

§         گذاشتن اجسام غير عادي دردهان بخصوص نزد اطفال

§         بدون دقت جويدن

§         دادن آجيل و تنقلات و اسباب بازيهاي كوچك به اطفال

§         نارسائی رفلكسهای حفاظتی

§         نارسا بودن رفلكس حنجره – نارسا بودن رفلكس سرفه

علائم و نشانه ها:  تظاهرات باليني مربوط به نوع جسم خارجي – محل جايگزيني – درجه انسداد مجاري هوائي و طول مدت زماني كه جسم خارجي بلعيده شده دارد .

اگر جسم خارجي بزرگ باشد باعث انسداد مجاري هوائي و اگر فورا اقدامي نشود مرگ ايجاد مي شود . مرگ ممكن است در اثر نكروز و پرفوراسيون نيز ايجاد شود .

جسم خارجي كه آسپيره مي شود از علائم برجسته آن سرفه و سپس حالت خفگي و مبارزه طلبيدن و كمك خواستن و ويزينگ مي باشد و حملات خفيف آپنه ممكن است همراه باشد و ديسفازي و تنگي نفس نيز از علائم ديگر است .

حالت خفگي در موقع غذا خوردن و سرفه متناوب در سابقه شخص از علائم تيپيك و آگاه كننده جسم خارجي مي باشد .

گرچه ممكن است يك دوره آسمپتوماتيك و بدون علامت داشته باشد و سپس علائم و عوارض بعلت انسداد و زخم و عفونت – سرفه – هموپتيزي – آبسه ريه و تب اضافه شود گاهي ساعتها يا هفته ها ممكن است علائمي نداشته باشد و در بعضي اوقات بيمار بعلت برنشكتازي كه طول كشيده تحت عمل جراحي قرار مي گيرد و لوبكتومي مي شود و در پاتولوژي جسم خارجي كشف مي شود .

 جسم خارجی حنجره:اگر جسم خارجي در ناحيه حنجره باشد و انسداد كامل ايجاد كند ممكن است علت مرگ ناگهاني باشد و در صورتيكه بطور نسبي انسداد ايجاد كند علائم زير جلب نظر مي كند :

                              Croupy Cough سرفه كروپي                Hoarseness  گرفتگي صدا                     wheezing  ویزینگ      Hemoptysis        هموپتيزي                   Aphony       افوني
                      cyanosis      سیانوز                      Dyspnea درجات متلف تنگي نفس                       

 .اجسام محرك و تيز ايجاد ادم شديد و پري كوندريت مي كنند

نشانه های جسم خارجی تراشه:صداي چلپ چلوپ مخصوص در سمع Audible Slap

صداي آهسته و خفه در لمس Palpatory Thud

ويزينگ شبيه آسم Asthmatoid Wheeze

سرفه – گرفتگي صدا – تنگي نفس – سيانوز نيز ممكن است داشته باشد . رتراكسيون بين دنده اي واضحي نيز ممكن است اضافه شود . اگر انسداد ناكامل يا نسبي باشد حالت استريدور دمي و باز دمي نيز وجود دارد .

 جسم خارجی برونش:علائم و نشانه ها همانهائي است كه در حنجره و تراشه ذكر شد سرفه  - حالت خفگي – خلط خوني و ويزينگ ممكن است سابقه جسم خارجي با بيرون آوردن و كشيدن دندان بدهد تظاهرات ديررس ممكن است سبب شود كه باشتباه درمان با استروئيد و آنتي بيوتيك شروع شود .جسم خارجي كه باعث انسداد شود ممكن است ايجاد آمفيزم – اتلكتازي و آبسه ريه و آمپيم و برونشكتازي بكند.

اغلب اوقات جسم خارجي كه آسپيره مي شود در ريه راست قرار مي گيرد و بطور ناگهاني ايجاد حالت خقگي و مبارزه طلبي و سرفه پاروكسيسمال مي كند كه اجبارا به پزشك مراجعه مي كند اين حمله حاد ممكن است به وسيله والدين فراموش شود و بعد بصورت پنوموني لوبر عود كننده و آسم كه به درمان خوب جواب نمي دهد و ويزينگ دو طرفه و حمله هاي آسم تظاهر كند و ندرتا ماهها يا سالها بعد هموپتيزي اضافه مي شود كه در سابقه يك حمله فراموش شده حالت خفگي بعد از خوردن را بخاطر مي آورد . غالبا دو تا سه هفته بعد از آسپيراسيون اگر جسم خارجي در يك لوب با يك سگمان برونش جايگزين بشود علائم يكطرفه فيزيكي مشخص مي شود در سمع ريتين صداهاي غير قرينه در دو طرف و خس خس يكطرفه و يا عدم ورود هوا به يكطرف در سمع بخوبي شنيده مي شود .

هميشه در طفلي كه علائم يكطرفه از قبيل خس خس يا عدم ورود هوا حين سمع ريه دارد ما را به جسم خارجي هدايت مي كند در صورتيكه جسم خارجي در مري باشد احساس وجود جسم خارجي – قلقلك در گلو – ناراحتي بلع – درد در هنگام بلع – تهوع – استفراغ – آبريزش از دهان ( سيالوره ) دردهاي پشت استرنوم و در موارد طولاني شدن تب و هماتمز و گاهي ملنا اضافه مي شود .

  تشخيص های افتراقی

     1.  حملات سرفه : بيماران با سياه سرفه يا شبيه سياه سرفه بايد بفكر جسم خارجي بود.

      2.  فيبروكيستيك پانكراس C.F.

      3.   سل داخل برونش

      4.   تومورها

      5.  اختلالات ايمونولوژيك

      6.  آسم

  عوارض:مهمترين عارضه بخطر افتادن جان بيمار مي باشد و در صورت زنده ماندن عوارض متعدد گريبانگير كودك مي شود

   سوراخ شدن – مدياستنيت – التهاب مري – آمفيزم – آتلكتازي – آبسه ريه – برونشكتازي – پنوموني عود كننده –      پنوموتوراكس – كروپ

 پيشگيری: در بررسي 6842 مورد جسم خارجي كه در ايران بعمل آمده چنين نتيجه گرفته شده كه 95% موارد قابل پيشگيري است .

اقداماتي نظير تبديل غذاي کودک به قطعات کوچک، پخته شدن کامل غذاي کودک و رنده شدن ميوه‌ و سبزيجات مانند هويج و سيب‌زميني، مصرف مغز‌ها به صورت پودر یا خرد شده تا 5 سالگي، اجسام کوچک را از دسترس شیرخواران که معمولاً آنها را به دهان می‌برند، دور نگهدارید و از خوراندن لقمه غذای بزرگ به کودک پرهیز کنید. ، عدم خريد اسباب بازي‌هاي داراي قطعات کوچک و تفکيک اسباب ‌بازي‌هاي کودکان بزرگتر خانواده مي‌‌توانند از آسپيراسيون پيشگيري کنند.هنگام غذا خوردن از هیجانات روحی و صحبت کردن پرهیز نمایید. در فرد بیهوش یا دچار کاهش سطحهوشیاری، جهت جلوگیری از برگشت محتویات دهان و معده به مجاری تنفسی، بهتر است وی رابه پهلو بخوابانید و سر را در موقعیت پایینتری قرار دهید.

کمکهای اولیه در خفگی اطفال

در اطفالِ زیر یک سال هرگز نباید از فشارشکمی استفاده شود و در اطفال بزرگتر فشار شکمی باید آرامتر انجام گیرد. چنانچه فردمصدوم بیهوش شده باشد ابتدا داخل دهان وی را از نظر وجود جسم خارجی بررسی کنید و درصورت امکان، هرگونه جسم خارجی مزاحم از قبیل لقمه غذا، دندان یا زبان، که به حلقبرگشته و مانع تنفس وی شده باشد از دهان خارج نمایید. سپس او را به پهلو برگردانید،با کف دست چند ضربه محکم به ناحیه بین دو کتف وی وارد کنید. در صورت عدم موفقیت،بیمار را به پشت بخوابانید دو دست خود را به صورت ضربدر در بالاترین قسمت شکم، درستناحیه زیر جناق سینه قرار دهید و یک ضربه سریع و قوی به سمت بالا و داخل شکم واردنمایید تا راه تنفسی وی باز شود. این اعمال را، در صورت عدم موفقیت، چند بار تکرارکنید.

چنانچه با این عملیات بیمار استفراغ کند او را به سرعت به پهلوبرگردانید تا محتویات استفراغ شده از دهان خارج شود و وارد راههای تنفسی نشود. درصورت عدم موفقیت باید بیمار را فوراً به مرکز فوریتهای پزشکی رساند. چنانچه مصدومشیرخوار باشد ابتدا او را از پاها آویزان کنید و با کف دست چند ضربه به پشت او واردکنید. سپس دهان او را باز نموده و جسم خارجی را بیرون بیاورید. باید دقت کنید تاجسم را عقب‌تر نرانید و وضعیت را بدتر نکنید. در اطفالِ زیر یک سال هرگز نباید ازفشار شکمی استفاده شود و در اطفال بزرگتر فشار شکمی باید آرام‌تر انجام گیرد.

بعد از خروج جسم خارجي ادم گلوت – برونش بعلت دستكاري ممكن است كورتيكوستيروئيد براي مدت 24 تا 48 ساعت و يك دوره آنتي بيوتيك كمك كننده باشد ندرتا تراكوتومي و در موارد طول كشيده لوبكتومي ممكن است انديكاسيون پيدا كند.

منبع : پایگاه اینترنتی امدادگران ایران

برگرفته از مبحث جسم خارجی در مجاری هوایی نوشته پروفسورمحمد حسين سلطان زاده استاد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتی

برگرفته از سخنان قمرتاج خان‌باباييفوق تخصص بيماري‌هاي ريه کودکان عضو هيئت علمي دانشگاه شهيد بهشتي